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Korean J Emerg Med Ser > Volume 23(2); 2019 > Article
소방공무원의 외상 후 스트레스 장애 중재 프로그램 효과에 관한 메타분석

Abstract

Purpose

This study aimed to identify the effects of post-traumatic stress disorder intervention programs on firefighters through a meta-analysis.

Methods

Seven studies were selected for meta-analysis. The overall average effect size, effect sizes for each intervention variables, and publication bias were analyzed using Comprehensive Meta-Analysis(CMA) version 2.0 (Biostat, Englewood, NJ, USA).

Results

Post-traumatic stress disorder intervention programs were found to have a very low, not statistically significant effect (effect size=-.171, confidence interval=-0.361~0.019, Z=-1.768, p>.05). However, these programs was less than 50 (effect size=-.622).

Conclusion

The results of this study suggest that further research on the effects of post-traumatic stress disorder intervention among firefighters is needed in order to develop more effective programs.

Ⅰ. 서 론

1. 연구의 필요성

소방공무원은 업무 특성상 일반인에 비해 정신적 외상에 노출되는 횟수가 많고 외상 후 스트레스 장애(post-traumatic stress disorder, 이하 PTSD)에 이환될 위험이 높아 경찰공무원, 군인 등과 함께 PTSD 고위험 공무 직업군에 해당한다. 실제로 2014년 전국 소방공무원을 대상으로 실시한 심리평가 전수조사 결과에 따르면, 소방공무원의 PTSD 유병률은 일반인 대비 10.5배 더 높았다[1]. 또한 미국, 캐나다, 독일의 소방공무원 중에서 PTSD 고위험군으로 분류되는 비율이 각각 22.9%, 17.3%, 18.2%로 확인되어 소방공무원의 PTSD는 전 세계적으로 유사한 수준으로 발생하고 있음을 알 수 있다[2].
PTSD는 소방공무원의 신체 및 정신건강을 위협하여 잦은 결근과 이직, 직무 만족도와 직무수행 기능의 저하와 같은 여러 부정적인 결과들을 초래하게 된다[3]. 이러한 결과들은 소방공무원 개인뿐만 아니라 소방조직과 국민의 안전에도 바람직하지 못한 영향을 미칠 수 있으므로 PTSD를 예방하거나 그 수준을 감소시키기 위한 중재는 매우 중요하다.
소방공무원의 신체와 정신건강 증진에 있어 PTSD 중재의 중요성이 강조됨에 따라 PTSD의 수준을 감소시킬 수 있는 다양한 프로그램이 국내·외에서 시도되고 있다. 미국의 경우 소방공무원의 PTSD 관리와 중재를 위해 개발한 위기상황 스트레스 관리 프로그램(critical incident stress management, CISM)을 운영하고 있으며, 일본에서는 소방공무원의 정신건강을 돌보기 위한 효고현 재난 스트레스 센터(Hyogo institute for traumatic stress, HITS)를 설립하여 세미나, 정신과 진료 및 치료와 같은 프로그램을 실시하고 있다[4, 5]. 우리나라에서도 소방서 내부에 심신안정실을 설치하고 ‘찾아가는 심리 상담’과 힐링캠프 등으로 소방공무원의 PTSD 중재를 위한 정부의 접근이 시도되는 추세이다[6].
또한 국내에서 소방공무원의 PTSD 감소를 위해 시행한 프로그램 관련 연구들을 살펴보면 단기간의 음악치료와 미술치료, 문학치료, 심신이완 프로그램과 정신 건강 증진 프로그램, 마음챙김 기반 신체-심리 운동 프로그램, 타 연구자가 개발한 PTSD 통합관리 프로그램 등 접근방법이 매우 다양하며, 이러한 연구들은 프로그램의 적용으로 소방공무원의 PTSD 수준이 감소하여 프로그램이 유의미한 효과가 있음을 보고하고 있다[6-10].
이처럼 소방공무원의 PTSD 중재를 위해 여러 연구가 활발히 수행되어 왔고, 수행된 연구 결과를 기초로 새로운 프로그램 개발이 시도되었다. 이와 같은 연구들의 자료는 직간접적으로 현장에서 활용될 수 있기 때문에 선행 연구에 대한 체계적이고 객관적인 효과 검증은 필수적이다. 그러나 현재까지 소방공무원의 PTSD 중재 프로그램과 관련한 선행연구를 재검증하는 메타분석은 이루어지지 않고 있다. 메타분석은 특정주제에 대한 여러 연구들의 개별적 결과와 효과를 종합적으로 검증함으로써 효과 추정값을 산출할 수 있고, 검정력 및 정확성을 증대시킨다는 이점을 가지고 있다[11]. 다시 말해, 각각의 선행 연구결과를 토대로 통합된 결과를 제시할 수 있으므로 기존에 수행되었던 소방공무원의 PTSD 중재 프로그램에 관한 연구들에 대해 메타분석을 하는 것은 의미 있다.
따라서 현재까지 국내에서 이루어진 소방공무원의 PTSD 중재 프로그램에 대해 효과를 검증한 연구를 종합하여 프로그램의 효과를 분석하고, 보다 효과적인 PTSD 중재 프로그램을 개발할 수 있도록 과학적 근거를 제안하고자 본 메타분석 연구를 실시하였다.

2. 연구의 목적

본 연구는 국내에서 시행된 소방공무원의 PTSD 중재 프로그램에 대한 효과를 메타분석을 통해 객관적으로 비교·분석하여, 향후 소방공무원을 위한 보다 효과적인 PTSD 중재 프로그램의 개발 및 적용에 기초자료를 제공하고자 하며 구체적인 목적은 다음과 같다.
첫째, 소방공무원의 PTSD 중재 프로그램에 대한 연구의 특성을 분석한다.
둘째, 소방공무원의 PTSD 중재 프로그램에 대한 평균 효과크기와 프로그램 효과에 영향을 줄 수 있는 중재변인별 효과크기를 분석한다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구설계

본 연구는 PTSD 중재 프로그램이 소방공무원의 PTSD 수준 변화에 미치는 효과를 검증한 국내의 석·박사 학위논문과 학술지에 게재된 논문을 대상으로 메타분석을 실시한 서술적 연구(descriptive study)이다.

2. 연구대상

1) 분석 대상 논문의 선정

본 연구에서는 실험집단(population or participants), 중재(intervention), 비교집단(comparison), 결과(outcome), 연구설계(study designs)를 의미하는 PICOS 기준에 맞추어 메타분석 대상 논문을 선정하였다.
첫째, 실험집단(P)은 어떤 집단을 대상으로 시행한 연구를 분석대상으로 선정할 것인가에 대한 것으로, 본 연구에서는 세부적인 업무의 구분 없이 소방공무원 전체를 대상으로 하였다.
둘째, 중재(I)는 어떤 처치 방법을 통해 효과를 파악한 연구를 분석대상으로 선정할 것인가에 대한 것으로, 본 연구에서는 PTSD 중재 프로그램으로 검증한 효과뿐만 아니라 대상자의 성별, 참여 인원수, 프로그램 유형, 프로그램 전체 회기수, 회기형태, 사용 척도와 같이 본 연구에서 선정한 각각의 중재변인 또한 검증할 수 있는 유사실험 연구를 포함한 실험연구 논문을 대상으로 하였다.
셋째, 비교집단(C)은 중재의 효과 검증을 위해 어떤 집단을 비교대상으로 실험한 연구를 분석대상으로 선정할 것인가에 대한 것으로, 본 연구에서는 단일 실험집단을 대상으로 시행한 논문과 실험집단 및 통제집단이 모두 존재하는 논문을 대상으로 하였다.
넷째, 결과(O)는 무엇을 통해서 중재의 효과를 파악한 연구를 분석대상으로 선정할 것인가에 대한 것으로, 본 연구에서는 PTSD 중재 프로그램의 효과 검증을 위한 실험집단과 통제집단의 평균, 표준편차, 집단 간 평균 차이의 검증을 위한 통계량인 t값, 통계적으로 유의미 여부를 판단하는 유의수준인 p값이 제시된 논문을 대상으로 하였다.
다섯째, 연구설계(S)에 대해 본 연구에서는 유사실험 연구를 포함한 실험연구, 단일 실험집단 및 실험·통제 집단을 대상으로 시행한 연구를 분석대상 논문으로 선정하였고, 질적 연구와 사례 연구 등은 제외하였다.

2) 자료수집

메타분석을 위한 분석대상 논문 수집을 위해 학술 데이터베이스 검색 사이트인 한국교육학술정보원(http://www.riss.kr), 국회전자도서관(http://dl.nanet.go.kr), 한국학술정보(http://kiss.kstudy.com), 국가과학기술정보센터(http://www.ndsl.kr)를 이용하였고, 검색 시 ‘외상 후 스트레스 장애’, ‘PTSD’, ‘중재 프로그램’, ‘소방공무원’, ‘소방관’을 조합하여 검색하였다.
검색을 통해 수집한 논문은 한국교육학술정보원 101편, 국회전자도서관 6편, 한국학술정보 7편, 국가과학기술정보센터 34편으로 총 148편이었다. 그 중 중복으로 검색된 논문은 제거하였고 제거 후 본 연구 목적에 부합하는 논문을 선정하고자 제목 및 초록을 면밀히 검토하였다. 학위논문과 학술지에 중복 게재되었을 경우에는 좀 더 상세한 프로그램 내용 확인을 위하여 학위논문을 분석대상 논문으로 선정하였다. 또한 논문의 주제가 PTSD 중재 프로그램과 관련이 없고, 연구 대상자가 소방공무원이 아니거나 평균과 표준편차 등의 통계값 및 본 연구에서 선정한 중재변인에 대한 내용이 확인되지 않을 경우에는 분석대상 논문에서 제외하였다.
이와 같은 과정을 통해 소방공무원을 대상으로 하는 PTSD 중재 프로그램에 관한 총 7편의 논문을 최종 분석대상으로 선정하였다.

3. 자료 분석

본 연구에서 최종 선정된 논문들의 메타분석을 위해 전문 프로그램인 comprehensive meta-analysis(CMA) 2.0 version을 이용하였다.

1) 효과크기 산출

본 연구에서는 개별 연구에서 나타난 결과들을 서로 비교 가능한 단위로 표준화시킨 효과크기(effect size)와 연구로부터 추정된 효과크기의 통계적 유의성을 나타낸 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)을 분석하였다.
효과크기는 Muller[12]가 제시한 Cohen의 기준을 근거로 하여 .20 이하는 매우 작은 효과크기, ‘.20-.50’은 작은 효과크기, ‘.50-.80’정도는 중간 효과크기, .80 이상은 큰 효과크기로 해석하였고, 95% 신뢰구간이 0을 포함하지 않을 경우 효과크기는 통계적으로 유의하다고 하였다.

2) 동질성검증 및 분석모형

모든 개별 연구 결과들이 같은 모집단으로부터 추출된 것인지를 파악하기 위해 Q통계값(결합추정치)과 I2값을 통한 동질성검증을 실시하였다.
Q통계값은 ‘개별 연구의 효과크기가 동일하다’는 귀무가설을 가지고 있고 유의수준이 낮을수록 통계적 이질성이 존재한다고 할 수 있다. 또한 더 세부적으로 통계적 이질성이 얼마나 큰가에 대해 평가하는 I2값은 일반적으로 25%이면 이질성이 작은 것으로, 50%이면 중간 정도로, 75% 이상이면 매우 큰 것으로 해석한다.
본 연구의 동질성검증 결과 Q= 32.015(p=.000), I2은 81.259로 통계적 이질성이 매우 높았다. 따라서 각 연구들 간에 가지고 있는 다른 배경들이 효과크기에 영향을 미친다고 볼 수 있어 본 연구의 분석모형으로는 랜덤효과모형(random effects model)을 적용하여 효과크기를 산출하였다.

3) 출판 편향

출판 편향은 연구 결과의 방향이나 특성에 따라 출판되거나 출판되지 않는 오류를 의미하는 것으로, 출판된 연구물만을 분석하는 메타분석의 특성상 출판 편향에 대한 문제점이 발생할 수 있다. 본 연구는 메타분석의 타당성 확보를 위한 출판 편향 검증을 funnel plot, Egger’s regression intercept 방법으로 분석하였다.

Ⅲ. 연구결과

1. 연구대상의 일반적 특성

분석대상 논문들의 일반적 특성은 <Table 1>에 제시하였다. 총 7편의 분석대상 논문들은 2013년 1편, 2014년 1편, 2016년 1편, 2017년 2편, 2018년 2편으로 모두 2010년 이후에 출판되었으며, 특히 2017년부터 매년 2편 이상의 연구가 이루어졌다. 연구 참여 대상자 수는 최소 21명부터 최대 502명까지 구성되었고, 대상자는 모두 남녀 혼성이었다. 연구 설계 유형으로는 단일 실험집단 설계가 5편, 실험·통제 집단 설계가 2편으로 단일실험집단에 대한 사전-사후 효과 검증 연구가 더 많았다.
중재 프로그램의 유형으로는 음악치료, 위기 상황 스트레스 해소(critical incident stress debriefing, CISD), 정신 건강 증진 프로그램이 각각 1편의 연구에서 시행되었으며, 캠프 프로그램이 2편, 개발된 관리 프로그램이 2편의 연구에서 시행되었다. 프로그램을 세부적으로 살펴보면, 프로그램의 전체 회기 횟수는 최소 3회에서 최대 10회까지 구성되었고 집단요법의 형태로 실시한 프로그램이 3편, 개인상담과 집단요법을 병행하여 실시한 프로그램이 4편이었다.
프로그램 시행 전·후 소방공무원의 PTSD 수준 변화를 측정하기 위해 IES-R-K(impact event scale-revised Korean version)가 3편, PCL-5(PTSD checklist for DSM-5)가 3편, PDS(post-traumatic stress diagnostic scale)가 1편의 연구에서 사용되었다.

2. 출판편향성 검토

1) Funnel plot

본 연구결과의 출판편향에 대한 타당성을 검증하기 위해 분석한 funnel plot은 <Fig. 1>과 같다. <Fig. 1>을 살펴보면 랜덤효과모형의 funnel plot은 좌우 비대칭적임을 시각적으로 확인할 수 있고, 이러한 비대칭적임에 따른 비뚤림(bias) 현상이 존재할 가능성이 있다.

2) Egger’s regression test

Funnel plot으로 나타난 결과를 정확한 통계적 수치로 검증하기 위하여 시행한 회귀분석 검정인 Egger’s regression test에서 회귀상수(intercept)는 –2.349, 표준오차(standard error)는 1.425, 유의수준이 0.080이므로 출판편향에 대한 오류가 있다고 할 수 없다. 즉, 시각적으로는 비대칭적으로 보이나 Egger 회귀분석 검정 결과에서 효과 크기와 표준오차의 관계는 통계적으로 유의미한 관계가 있지 않음을 확인하였다<Table 2>.

3. PTSD 중재 프로그램의 전체 평균 효과크기

최종 선정된 7편의 논문에 대해 실시한 메타분석의 결과를 살펴보면 PTSD 중재 프로그램의 전체 평균 효과크기는 -.171이었다. 또한 평균 효과 크기에 따른 95% 신뢰구간은 –0.361~0.019로 신뢰구간이 0을 포함하고 있으며 정규분포 Z값은 –1.768, 유의수준 p값은 >.05여서 통계적으로 유의한 효과크기를 가진다고 할 수 없다<Table 3>.

4. 중재변인에 따른 효과크기

각 중재변인에 따른 효과크기를 비교한 결과는 <Table 4>에 제시하였다. 프로그램의 전체 회기수에 따른 효과크기를 비교한 결과 9회 이상이 -.287로 작은 효과크기를 보였고, 그 다음은 6~8회(ES=-.154), 3~5회(ES=-.110)의 순이었다. 회기 수의 효과크기에 대한 차이 분석에서는 Q-value=0.542, df=2, p=.763이므로 집단 간에 동일한 효과크기가 있어 전체 회기 수는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
프로그램의 회기 형태에 따른 효과크기를 비교한 결과 집단요법 형태는 -.193, 개인상담과 집단요법을 병행한 형태는 -.184로 모두 매우 작은 효과크기를 보이고 있다. 회기 형태의 효과크기에 대한 차이 분석에서는 Q-value=0.002, df=1, p=.966이므로 집단 간에 동일한 효과크기가 있어 회기 형태는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
프로그램에 참여한 대상자 수에 따른 효과크기를 비교한 결과 50명 미만일 경우 -.622의 중간 효과크기를 보였고, 그 다음은 51~99명(ES=-.032), 100명 이상(ES=.002)의 순이었다. 대상자 수의 효과크기에 대한 차이 분석에서는 Q-value=8.775, df=2, p=.012이므로 집단 간 동일한 효과크기가 없어 대상자 수는 통계적으로 유의한 차이가 있었다.

Ⅳ. 고 찰

본 연구는 소방공무원을 대상으로 시행한 PTSD 중재 프로그램의 효과성을 알아보기 위해 국내 석·박사 학위논문과 학술지 논문들을 메타분석 하여 향후 보다 효과적인 PTSD 중재 프로그램 개발 및 적용을 위한 기초자료를 제공하고자 실시되었다. 과거 소방공무원의 PTSD와 관련하여 메타분석이 시행된 적이 없었기 때문에 본 연구에서 나타난 수치를 타 연구와 상호 비교하여 고찰할 수 없는 상황이나, 본 연구의 결과를 통해 논의할 내용은 다음과 같다.
분석된 모든 논문에서 각각의 프로그램 적용 후 실험집단의 PTSD 수준이 통계적으로 유의하게 감소하였음을 보고하였으나, 메타분석으로 확인한 전체 평균 효과크기는 -.171로 나타났고 통계적으로 유의하지 않았다. 일반적으로 .20이하는 매우 작은 효과크기라고 제시한 Cohen[12]의 근거에 비추어 보았을 때 본 연구의 분석대상 논문들이 보여주는 소방공무원의 PTSD 감소 효과는 매우 낮은 수준임을 알 수 있다. 메타분석의 효과크기는 분석대상 논문들의 이질성이 높을수록 영향을 받게 되는데, 실제로 본 연구의 동질성검증 결과 Q= 32.015(p=.000), I2= 81.259로 통계적 이질성이 매우 높은 것으로 나타나 각 연구들이 가지고 있는 다른 배경들이 효과크기에 영향을 준 것으로 판단된다. 재난피해자의 PTSD 중재효과에 대해 메타분석 연구를 시행한 Hwang[13]은 재난피해자의 범위를 따로 규정하지 않아 연구 결과에서 중간 정도의 전체 평균 효과크기가 나타났으며, 재난피해자를 어린이와 청소년으로 제한한 Brown 등[14]과 Newman 등[15]의 연구에서 중재의 전체 평균 효과크기가 높은 수준을 보였다. 이는 유사한 특성을 가진 소방공무원을 대상으로 중재를 제공했을 때 PTSD 수준 감소에 더욱 효과적일 수 있음을 시사한다. 따라서 추후 소방공무원의 PTSD 중재 프로그램과 관련된 문헌고찰 연구의 발전방향을 위해서는 효과크기에 영향을 미칠 수 있는 다양한 공변인을 고려한 메타분석 연구가 필요하다.
소방공무원의 PTSD 수준 감소에 영향을 주는 프로그램의 중재변인 중 연구 간 효과크기의 차이를 설명해주는 것은 프로그램 참여 대상자의 수이었다. 본 연구를 통해 50명 이상의 인원을 대상으로 중재하는 것 보다 50명 미만으로 할 때 중재의 효과성을 높일 수 있음을 확인하였다. 성인의 우울에 대한 집단 심리치료의 효과크기를 산출한 연구에서는 10명 이하로 구성하는 것이 효과크기가 2.21로 가장 컸고, 청소년의 스트레스 감소를 위한 집단상담 프로그램 메타분석에서는 8명 이하의 인원수로 구성되었을 때 1.23으로 가장 큰 효과크기를 보여 본 연구의 결과와 일치하지 않았다[16,17]. 그러나 소방공무원을 대상으로 PTSD 중재 프로그램의 효과크기를 파악한 연구가 없어 직접 비교하는 것은 한계가 있기 때문에 10명 이하로 구성된 소규모 그룹의 효과성이 무조건 높은 것으로 일반화 할 수는 없으며, 프로그램에 참여하는 대상자의 유형이나 특성에 따라 인원수를 조절하여 개발 및 운영해야 한다. 이를 위해서는 소방공무원에 대한 PTSD 중재 관련 연구가 꾸준히 수행되어 축적되어야 하고, 소방공무원에 대한 중재 프로그램의 효과성을 높이기 위해서 프로그램에 참여하는 인원수를 50명 미만으로 구성하는 것을 긍정적으로 검토할 필요성이 있다.

Ⅴ. 결 론

본 연구는 소방공무원의 PTSD 중재 프로그램에 대해 효과를 검증한 최근까지의 연구를 종합하여 프로그램의 효과를 분석하고, 보다 효과적인 PTSD 중재 프로그램을 개발할 수 있도록 과학적 근거를 제안하고자 실시되었다.
본 연구를 통해 소방공무원의 PTSD 감소를 위한 다양한 활동들은 매우 낮은 효과를 가지고 있음을 밝혀내었고, PTSD 중재 프로그램은 참여하는 인원수를 50명 미만으로 구성하는 경우 비교적 높은 효과를 얻을 가능성이 있음을 나타내었다. 또한 PTSD 중재 프로그램의 효과를 검증하기 위한 지속적인 연구의 축적과 추후 공변인을 고려한 메타분석을 통해 효과크기를 재검증하는 것이 필요함을 제시하였다.
따라서 본 연구의 결과들을 토대로 소방공무원의 PTSD 중재에 대한 활발한 연구 수행과 함께 효과적이고 체계적인 PTSD 중재 프로그램이 개발되어 소방공무원의 PTSD 수준 감소에 이바지할 수 있길 기대한다.

Fig. 1.
Funnel plot of standard error by Hedges’s g.
kjems-23-2-33f1.jpg
Table 1.
General characteristics of research subjects
No. Author (Year) Number of participants Gender Research design Intervention Number of session Session type PTSD* instrument
1 Sim (2013) 21 Male+Female One-group Music therapy 10 Group therapy PDS
2 Jo (2014) 382 Male+Female Comparison group Camp program 4 Group therapy IES-R-K§
3 Kim, Park (2016) 30 Male+Female One-group CISD 7 Group therapy IES-R-K
4 Kim (2017) 502 Male+Female One-group Mental health improvement program 10 Individual counseling+group therapy PCL-5
5 Mo et al. (2017) 44 Male+Female One-group Integrated program 9 Individual counseling+group therapy PCL-5
6 Han, Bae (2018) 170 Male+Female Comparison group PTSD management program 5 Individual counseling+group therapy PCL-5
7 Shin et al. (2018) 90 Male+Female One-group Camp program 3 Individual counseling+group therapy IES-R-K

* PTSD: Post-traumatic stress disorder

CISD: Critical incident stress debriefing

PDS: Post-traumatic stress diagnostic scale

§ IES-R-K: Impact event scale-revised Korean version

PCL-5: PTSD checklist for DSM-5

Table 2.
Egger’s regression intercept
Egger’s regression intercept
intercept -2.349
Standard error 1.425
Lower 95% -6.012
Upper 95% 1.313
t-value 1.648
df 5
p(1-tailed) .080
p(2-taliled) .160
Table 3.
Average of effect size of PTSD* intervention program
k Q p ES SE 95% CI§ I2 Z
7 32.015 >.05 -.171 .009 -0.361~0.019 81.259 -1.768

* PTSD: Post-traumatic stress disorder,

ES: Effect size,

SE: Standard error,

§ CI: Confidence interval

Table 4.
Difference in effect size by intervention variables
Intervention variables ES* SE 95% CI
Q df§ p
Lower Upper
Number of session 3-5 -.110 .178 -.459 .238 .542 2 .763
6-8 -.154 .317 -.776 .468
9 ≤ -.287 .168 -.617 .043
Session type Individual counseling+group therapy -.184 .136 -.451 .084 .002 1 .966
Group therapy -.193 .173 -.532 .146
Number of participants < 50 -.622 .181 -.976 -.268 8.775 2 .012
51-99 -.032 .217 -.457 .393
100 ≤ .002 .118 -.230 .233

* ES: Effect size,

SE: Standard error,

CI: Confidence interval,

§ df: Degree of freedom

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